Formulaire à remplir par la personne (française ou étrangère) qui souhaite héberger chez elle un étranger, pour un séjour de moins de 90 jours maximum dans le cadre d’une visite privée ou familiale, accessible depuis le lien ci-dessous :

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Formulaire

Soins reçus à l’étranger – Déclaration à compléter par l’assuré (Formulaire 12267*06)

Vérifié le 11/03/2022 – Direction de l’information légale et administrative (Première ministre)

Permet de soumettre votre demande de remboursement (avec justificatifs) à votre caisse si vous avez reçu des soins lors d’un séjour à l’étranger.

Accéder au formulaire  

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

Particuliers

• Assurance maladie d’un Français vivant à l’étranger
• Carte européenne d’assurance maladie (CEAM)
• Covid-19 : quelles règles de prise en charge ?
• Remboursement des soins à l’étranger (vacances ou court séjour)

© Direction de l’information légale et administrative

Pièces à fournir :

• Titre d’identité de la personne qui reçoit
• Justificatif de domicile
• Dernier avis d’imposition
• Titre de propriété ou contrat de location
• Taxe d’habitation
• 1 timbre fiscal à 30 €