Formulaire à remplir par la personne (française ou étrangère) qui souhaite héberger chez elle un étranger, pour un séjour de moins de 90 jours maximum dans le cadre d’une visite privée ou familiale, accessible depuis le lien ci-dessous :

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Formulaire

Prescription médicale de transport (Formulaire 11574*06)

Vérifié le 11/10/2022 – Direction de l’information légale et administrative (Première ministre)

Modèle de formulaire (spécimen) mis en ligne pour information.

Pour votre démarche, le formulaire original doit être utilisé.

Le formulaire contient une notice d’information n°50742#06.

Accéder au formulaire  

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

Particuliers

• Remboursement des frais de transports par l’assurance maladie

© Direction de l’information légale et administrative

Pièces à fournir :

• Titre d’identité de la personne qui reçoit
• Justificatif de domicile
• Dernier avis d’imposition
• Titre de propriété ou contrat de location
• Taxe d’habitation
• 1 timbre fiscal à 30 €